Registrierung Wien

Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder.

Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder

Vorname*:

Nachname*:

Telefon (Mobil)*:

E-Mail*:

Postleitzahl*:

Ort:

Erklärung*

Ich habe die Einschlusskriterien für die Studie zur Kenntnis genommen und denke, dass ich diese erfülle.

Erklärung 2*

Ich verstehe, dass dies eine Therapiestudie ist und die MRT Ergebnisse der Verblindung unterliegen. Ich erhalte keine MRT-Befunde oder MRT-Bilder.

Datenschutzerklärung*

Mit dem Absenden meiner Daten erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine Kontaktdaten von Mitarbeitern der Medizinischen Universität Wien, Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien gespeichert und zu Zwecken der Vorprüfung auf meine Eignung zur Studienteilnahme und zur Kontaktaufnahme in Bezug auf meine Anfrage verarbeitet werden. Weitere Informationen über die Datenverarbeitung gemäß Artikel 13&14 DSGVO finden Sie über den link unten auf dieser Seite (https://www.myoflame.com/datenschutz). Abweichend zu Kontaktformularen für allgemeine Fragen werden im Anschluss nach Registrierung auch medizinische Daten per Email erfasst. Personenbezogene Daten (Privatadresse, Kontaktinformationen und die Gesundheitsdaten) werden selbstverständlich vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben. Sollten Sie für die Studie in Frage kommen, erhalten Sie automatisch vor Studienteilnahme weitere Informationen zur Datenverarbeitung vom teilnehmenden ausgewähltem Prüfzentrum. Mit dem Absenden meiner Daten erkläre ich mich ebenfalls damit einverstanden, dass meine erhobenen Daten pseudonymisiert in einem gesicherten elektronischen Prüfbogen (electronic Case Report Form, eCRF) gespeichert werden für die gesamte Aufbewahrungsfrist der klinischen Prüfung. Wenn es zu keiner Studienteilnahme kommen sollte, werden Ihre Daten nach Erreichen der erforderlichen Patientenzahlen statistisch zusammengefasst und dann gelöscht. Ich habe die vorstehende Erklärung gelesen und bin damit einverstanden.

[Datenschutzseite]

Universitätsklinikum Frankfurt, Haus 25B, Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt am Main, Germany